Биохимия фосфолипидов

Фосфолипиды представляют собой сходные по структуре молекулы, состоящие из глицеринового скелета с фосфодиэфирными группами в положении С3, соединенные со спиртовыми полярными группами и двумя эстерифицированными глицерином жирными кислотами в положении С1’ и C2’. Природные фосфолипиды в положении C1’ содержат насыщенную жирную кислоту, а в положении C2’ — ненасыщенную жирную кислоту. С химической точки зрения самой простой формой фосфолипидов является фосфатидиловая кислота (ФК), в которой молекула спирта отсутствует. Эта молекула рассматривается как «фосфатидиловый» компонент более сложных фосфолипидов, название которых зависит от типа спиртовой группы. В клетках человека спиртовые группы состоят из азотистых оснований (холин, этаноламин, серин), глицерина или инозитола.

В соответствии с этим фосфолипиды имеют названия: фосфатидилхолин (ФХ), фосфатидилэтаноламин (ФЭ), фосфатидилглицерин (ФГ), фосфатидилинозитол (ФИ) и фосфатидилглицерин (кардиолипин). Кардиолипин (КЛ) является уникальным фосфолипидом, состоящим из двух диэфирных фосфатных групп, соединенных молекулой глицерина. Химическая структура полярной «головы» определяет суммарный электрический заряд и ионное состояние фосфолипида. ФХ и ФЭ, имея отрицательно заряженную фосфатную группу и положительно заряженную аминогруппу, электрически нейтральны и называются нейтральными фосфолипидами, ФС, ФГ, ФК, ФИ и КЛ являются отрицательно заряженными или анионными фосфолипидами [McNeil H. P. и соавт., 1991].

Физические свойства фосфолипидов исследованы на модели мембранных систем, наиболее простой из которых является диспергирование липидов в жидкости. В этой ситуации фосфолипиды принимают одну из трех возможных конфигураций: мицеллярную, двухслойную или ламелларную (типичное состояние фосфолипидов биомембран) и гексагональную фазу. Способность фосфолипидов находиться в той или иной фазе зависит как от внутренних свойств молекул (природа «головной» группы, длина и степень насыщения жирной кислоты), так и внешних факторов (гидратация, температура, pH и ионная сила раствора). Присутствие дивалентных катионов, других липидов и белков также влияет на поведение фосфолипидов в системе за счет изменения формы их молекулы, которая в наиболее простых случаях зависит от соотношения площадей, занимаемых гидрофобными жирными кислотами и гидрофильными полярными «головными» группами.

Например, поскольку ФЭ имеет меньшую, чем ФХ «головную» группу и водородный мостик между фосфатной и аминогруппой, постольку уменьшается площадь молекулы в «головной» группе, и он спонтанно занимает гексагональную фазу. Другие фосфолипиды обычно занимают ламелларную фазу, но при изменении липидного микроокружения могут переходить в гексагональную. Ионы кальция индуцируют эту конфигурацию у КЛ за счет связывания с анионной группой, что уменьшает электростатическое отталкивание и площадь «головной» группы.

В клеточной мембране фосфолипиды образуют двойной слой, в котором гидрофобные цепи жирных кислот направлены внутрь мембраны, а гидрофильные полярные группы кнаружи. Мембранные белки прикрепляются периферически за счет полярных или ионных взаимодействий, или включаются в состав липидного слоя. Биологические мембраны обладают «жидкостными» свойствами, так как в пределах одного слоя отдельные липидные молекулы способны меняться местами с соседними со скоростью более миллиона раз в секунду. Обмен липидных молекул между слоями (flip-flop) является значительно более редким событием. Клеточная мембрана обладает выраженной асимметрией в плане распределения различных классов фосфолипидов во внешнем и внутреннем слоях. Холин-содержащие нейтральные фосфолипиды, такие как сфингомиелин и ФХ локализуются на внешней стороне мембраны в сочетании с небольшим количеством ФЭ. Внутренняя (цитозольная) часть ее состоит из небольшого количества ФХ и сфингомиелина, большого количества ФЭ, а также ФС и ФИ. Таким образом, в норме анионные фосфолипиды не присутствуют на внешней поверхности биомембран.

У млекопитающих КЛ локализуется главным образом в сердечной ткани на внутренней мембране митохондрий, где он составляет не менее 20% от всех фосфолипидов. КЛ не выявляется на плазменных мембранах, на которых около 50—60% от общего пула фосфолипидов составляют сфингомиелин и ФХ, 20—30% — ФЭ, 10—15% ФС и менее 5% — ФИ. Сфингомиелин и ФХ адаптируют преимущественно ламелларную конфигурацию и, следовательно, вносят основной вклад в стабильность клеточной мембраны. Хотя ФЭ принимает преимущественно гексагональную фазу, он стабилизируется в клеточной мембране в присутствии других липидов. Однако некоторые специализированные функции клеточных мембран, например, экзоцитоз, требуют транзиторного перехода в другую, гексагональную фазу, и в этом процессе ФЭ, вероятно, играет важную роль.

Мембранная асимметрия фосфолипидов — универсальный феномен, характерный практически для всех клеток [Schroit A. J. и Zwaal R. F. A., 1991]. В настоящее время установлено, что поддержание асимметрии является активным процессом, реализующимся за счет активности АТФ и сульфгидрил-зависимого липидного насоса (аминофосфолипидтранслоказы), который перемещает аминофосфолипиды по направлению к внутренней мембране [Schroit A. J. и Zwaal R. F. A., 1991; Devaux P. F., 1992]. Активация приводит к увеличению движения фосфолипидов между слоями, что сопровождается потерей асимметрии. В частности, тромбоциты при стимуляции утрачивают нормальную асимметрию мембраны, что приводит к увеличению экспансирования анионного ФС. Этот процесс играет важную физиологическую роль в развитии локальной реакции свертывания крови. Кроме того, поверхностная экспозиция ФС (по крайней мере, на эритроцитах) является сигналом для быстрого выведения этих клеток из кровяного русла.

Отрицательно заряженные фосфолипиды создают поверхность, на которой происходит сборка ферментных комплексов двух основных реакций коагуляционного каскада. В одном из них (теназный комплекс) фактор X активируется комплексом фактора IXa и VIIIa, а в другом — протромбиназная реакция, происходит конверсия протромбина в тромбин ферментным комплексом, состоящим из фактора Xa и Va (протромбиназный комплекс). Взаимодействие факторов IXa, Xa и протромбина с липидной поверхностью происходит посредством образования кальций-зависимого мостика между остатками гамма-карбоксиглютаминовой кислоты этих белков и отрицательно заряженными полярными группами фосфолипидов. Связывание с липидной поверхностью приводит к увеличению локальной концентрации и эффективного расположения коагуляционных факторов, что способствует максимальной скорости протекания реакции. Любые вещества, мешающие сборке этих комплексов на фосфолипидной поверхности, в том числе антитела к фосфолипидам потенциально способны повышать уровень образования тромбина и нарушать свертывание крови.

Иммунология бесплодия

сти до потери последней надежды.

Не следует забывать и о мужчинах. Глава семьи, ожидающий наследника, часто не желает и слышать, что может быть сам виноват. Многие даже не помнят, болели или не болели свинкой, и понятия не имеют, какие осложнения дает это «детское» заболевание у взрослых людей. (О свинке мы еще поговорим).

Но допустим, у мужчины все в порядке, и будущая мать тоже избавилась от своих болячек, а беременность так и не наступает. Платные обследования показывают полный порядок, врач в женской консультации разводит руками, друзья и родные сыплют советами и соболезнованиями… Что делать и как быть?

Уникальный, платный, некоммерческий

В России сегодня еще не так плохо с медициной, как принято считать. Гематология, иммунология, акушерство и гинекология — все это у нас есть. А вот врачей и ученых, работающих на пересечении этих областей явно не хватает. Между тем как раз иммунологические реакции, которые происходят во время оплодотворения и ранней беременности, могут вызывать таинственное и зловещее «бесплодие неясного генеза» (а таким диагнозом сопровождаются примерно 10–15% всех случаев бесплодия!). И генитальный хламидиоз, и обычные, нехорошо нам знакомые воспалительные процессы тоже могут быть связаны с иммунологическими нарушениями. Но кто будет в этом разбираться?

Теперь пробел отчасти заполнен. В Москве работает Центр иммунологии и репродукции. Здесь занимаются не только иммунологией беременности. Один из самых важных проектов — ранняя диагностика предраковых заболеваний шейки матки, иначе говоря, именно то, что само собой разумеется в развитых странах и за отсутствие чего гражданки России (не про нас будь сказано, дорогие читательницы) расплачиваются здоровьем и жизнью. ЦИР сотрудничает с Институтом ревматологии РАМН, Кардиологическим научным центром РАМН, Гематологическим научным центром РАМН, Онкологическим научным центром.

Однако основная цель, которая была поставлена при создании центра, — организовать диагностику и лечение иммунологических форм невынашивания беременности и бесплодия, собрать и ввести в практику все существующие методики на максимально высоком уровне. Уникальные (для России) методы анализа позволяют определить многие заболевания, вызывающие якобы беспричинное бесплодие. И, что более важно, эти заболевания, оказывается, излечимы. Настрадавшиеся женщины становятся матерями. (Из «первой волны» пациенток забеременело около половины, при том, что не все прошли обследование до конца — не у всех хватает терпения.)

ЦИР — некоммерческая организация: хотя услуги здесь платные, но доход, который приносят клиенты, только-только перекрывает расходы на оказание этих услуг. Есть еще у нас непрактичные люди, которые считают, что приоритетной в таком деле должна быть организация медицинской помощи, а не материальная выгода. Дай-то Бог, чтобы в фондах, распределяющих гранты, ценили подобную непрактичность.

Впрочем, о том, как существует теоретическая и прикладная медицина в условиях экономического кризиса, можно рассказывать долго. Но давайте сейчас не будем о деньгах, которых не хватает и врачам, и пациентам, и вообще большинству наших соотечественников. Поговорим о высоком, о научном.

«И разве сперматозоид — не страшнейший из микробов?»

Так спрашивал себя, размышляя о жизни, герой романа Евгения Замятина «Мы». Микроб не микроб, а на протозойную инфекцию похож — такое «решение» принимает иммунная система женщины примерно в каждом десятом случае бесплодия. Секрет шейки матки из благоприятной среды превращается в агрессивную — в нем присутствуют антитела, которые связывают и обездвиживают сперматозоиды. Оплодотворения при этом, естественно, не происходит.

Здесь важно отметитья, что иммунизация женщины сперматозоидами партнера происходит в любом случае, поэтому обыкновенное определение уровня антител в крови не всегда помогает поставить диагноз. Искать надо именно те антитела, которые мешают движению сперматозоидов, и коль скоро они найдены — искусственное оплодотворение спермой мужа снимет все проблемы.

Бывает и так, что расправу учиняет иммунная система самого мужчины. Дело в том, что она считает «своими» только белки, которые были в организме на момент рождения. Белки, которые синтезируются позже (например, в тканях яичка), — уже как бы чужие, их приходится прятать от агрессивного внимания иммунной системы. В ткани яичка лимфоциты просто не попадают — доступ им преграждает так называемый гемато-тестикулярный барьер. А коль скоро лимфоцит не видит белкового антигена, то и антителам взяться неоткуда. (Но при травме одного яичка через некоторое время будет поражено и второе именно потому, что лимфоциты проникают через брешь в барьере и начинают производство антител.)

Однако у всех хитрых систем защиты есть и свои слабые места. Организм человека, больного свинкой, вырабатывет антитела, которые взаимодействуют с тканями органа, пораженного вирусом, — околоушной железы. Но, оказывается, в иммунологии, как и везде, бывают глупые совпадения. Те же антитела «помечают» и ткани яичка; таким образом, их атакует не вирус, а собственная иммунная система организма. Следствие — резкое снижение числа сперматозоидов.

Но вообще-то, если задуматься, самое удивительное то, что сама беременность, как правило, протекает нормально. Вспомним, с какими осложнениями связана пересадка органов и тканей, даже если донор приходится пациенту кровным родственником. Почему же организм матери терпит это чудовищное вторжение — не сердечный клапан или кусочек кости, а что-то огромное, растущее, пожирающее питательные вещества, отравляющее мать токсикозом? Откуда иммунная система узнает, что это трех-четырехкилограммовое нечто — не страшная опухоль, подлежащая немедленной ликвидации, а, наоборот, любимое дитя?

Чтобы разобраться в этом вопросе, придется напомнить, с чего все мы, уважаемые читатели, начинали. Неоплодотворенная яйцеклетка человека живет 21 час. За это время она входит в маточную трубу и ожидает прихода сперматозоида. Если дождаться ей не суждено, тут все и заканчивается — до следующей овуляции. Если же оплодотворение происходит, продукт слияния яйцеклетки и сперматозоида получает гордое имя «зародыш» и направляется по трубе в полость матки. Путешествие длится 6—7 суток, в продолжение которых зародыш живет, так сказать, своим умом, за счет собственного запаса питательных веществ, ведь связь с материнским организмом еще не установлена.

И вот в эти-то несколько дней зародыш — крохотное тельце размером 0,1 мм, ничем пока не похожее на разумное существо — посылает сигналы иммунной системе матери, синтезируя особые белки. Один из этих белков, называемый фактором ранней беременности, особым образом перенастраивает иммунную систему. Как легко догадаться, его очень мало — оцените сравнительные размеры матери и ее будущего ребенка! — и определять наличие этого фактора в крови проще не напрямую (хотя современные методы позволяют и это), а по так называемой реакции розеткообразования с эритроцитами барана.

(Кстати, это единственный признак, по которому можно определить беременность до имплантации зародыша в стенку матки. Иначе говоря, узнать, было ли, собственно, зачатие, ведь потерю зародыша в возрасте нескольких дней сама женщина воспринимает как обычную менструацию. Но пока этот метод применяют только в рамках научных исследований. Клинический метод, знакомый большинству женщин, — определение в моче хорионического гонадотропина, или ХГ, — эффективен на более поздних сроках, когда зародыш имплантируется в стенку матки и между его оболочкой и стенкой матки установлен контакт.

Агрессия? Нет, равнодушие

Как же изменяются иммунные реакции у женщины, в теле которой странствует зародыш? В начале 50-х предполагали, что зародыш (с самого начала своего существования, и позже, когда его называют плодом) получает своего рода «статус невидимости». Это предположение высказал английский биолог Питер Брайан Медавар, один из основоположников иммунологии и трансплантологии, нобелевский лауреат.

Как известно, иммунологическую индивидуальность человека определяет главный комплекс тканевой совместимости, или система лейкоцитарных антигенов (сокращенно ее называют HLA — human leucocyte antigens). При переливании крови, пересадке тканей донор предстает перед иммунной системой больного в виде множества антигенов, или, точнее. эпитопов — небольших характерных участков биомолекул, с которыми взаимодействуют антитела. Это такая же неотъемлемая часть нашей индивидуальности, как черты лица или отпечатки пальцев. Предполагалось, что эпитопы плода спрятаны от иммунной системы матери (примерно так, как ткани яичка у мужчин). Но все оказалось гораздо интереснее: чтобы беременность протекала нормально, антигены, которые плод получил от отца, ДОЛЖНЫ распознаваться иммунной системой матери!

Для исследования системы HLA, естественно, понадобились антитела к этим антигенам. Так вот, источником таких антител стала кровь беременных женщин, много рожавших: чем больше было детей у супружеской пары, тем выше содержание антител к HLA мужа. Получалось, что иммунный ответ все-таки возникает, и именно при нормальной беременности! И наоборот, если таких антител мало (например, в случае близкородственного брака, когда HLA мужа похожа на собственную HLA женщины), велика вероятность невынашивания, патологии беременности. Разумеется, тут свою долю проблем приносят и гены — возможность передать потомству две копии дефектного гена выше, если супруги связаны хотя бы отдаленным родством. Но основной причиной невынашивания приходится назвать, как это ни парадоксально, недостаточную чуждость плода.

Необходимо иметь в виду, что плод — не часть материнского организма, а отдельное существо. Когда зародыш «пускает корни» в стенку матки, это весьма агрессивное вторжение, на которое организм матери должен бы ответить резким отпором. Так и происходило, например, в эксперименте на животных: когда зародыш пересаживали под капсулу почки матери, он мгновенно отторгался. Стало быть, не вся иммунная система матери подвергается перенастройке: особыми полномочиями обладают только лимфоциты слизистой оболочки матки. Они позволяют зародышу внедряться в слизистую, разрушая ее, но лишь до определенного этапа. Затем вторжение принудительно останавливают. Если этого не происходит, последствия могут быть плачевными.

Имплантация плода — это установление контакта между трофобластом (наружной оболочкой плода) и кровотоком матки. Позднее между клетками трофобласта исчезают перегородки, он превращается в синцитий — как бы одну гигантскую многоядерную клетку. Получается своего рода мембрана, которая и ограничивает, и соединяет. Оказалось, что и слияние клеток трофобласта, и последующее формирование плаценты регулируются извне, теми же лимфоцитами матери. Лимфоциты вырабатывают особые регуляторные вещества — цитокины. Собственно, этот класс низкомолекулярных пептидов-регуляторов — отдельная большая тема. В разных тканях разные типы клеток синтезируют различные цитокины, структурно сходные, но с различными функциями. Есть и такие, которые «учат» плаценту, как ей развиваться.

Вот и выстроилась причинно-следственная цепочка: распознавание плода иммунной системой матери — размножение соответствующих клонов лимфоцитов — синтез цитокинов — нормальная плацента, нормальный обмен веществ между матерью и плодом, нормальное протекание беременности. И обратно: нет иммунной реакции у матери — нет регуляции развития плода — патологии, невынашивание.

Какие именно сочетания антигенов HLA отца и матери ведут к бесплодию, пока неясно, хотя гипотезы, конечно, есть, и некоторые из них подтверждены экспериментально. Кроме того, известно, что существуют особые белки, которые синтезируются только в эмбриональном периоде, — именно они отличают плод от пересаженного органа, сигнализируют иммунной системе матери: свои, мол. (Эти белки синтезируют и раковые опухоли, чтобы не быть уничтоженными.)

Но пока теоретики думают, практики используют в работе метод, позволяющий ответить на самый общий вопрос: достаточно ли хорошо иммунная система женщины реагирует на антигены будущего отца? Если у пациентки уже были выкидыши по непонятной причине, просто необходимо это проверить. Технически это несложно: в сыворотку крови женщины помещают лимфоциты мужа, и смотрят, сколько их выживет и сколько погибнет. А погибнуть должны не менее 30% клеток. Если этот процент снижен, скорее всего, причина невынашивания в том самом «равнодушии» материнской иммунной системы к мужу и ребенку. Значит, надо вызвать у матери иммунный ответ, иммунизировав ее антигенами мужа, — сделать своего рода прививку.

Интересно, что эта методика появилась еще в конце 70-х — начале 80-х, когда основной причиной выкидышей считалась чрезмерная агрессивность материнской иммунной системы по отношению к плоду. Методом лечения выбрали пересадку женщине кожного лоскута мужа, чтобы он «оттитровывал» избыток антител, тем самым спасая зародыш. На самом деле пересаженный лоскут стимулировал иммунный ответ — но именно это и обеспечивало нормальную беременность! Теперь, конечно, к пластической хирургии уже не прибегают: для иммунизации вполне достаточно инъекции лимфоцитов мужа.

И агрессия тоже…

Но есть и другой вариант развития событий, почти совпадающий с первоначальной гипотезой: иммунная система матери может быть чересчур агрессивна по отношению к плоду. Виновниками агрессии оказались так называемые естественные клетки-киллеры (по английски natural killers, NK). Наверное, все наши читатели знают про T-киллеры и сложный многоступенчатый механизм их запуска: клетка-макрофаг захватывает чужой антиген, при необходимости вычленяет из него фрагменты, которые соединяются со специальными белками (как раз из числа HLA) и уже в этом виде преподносятся T-лимфоцитам. Клеткам типа NK все эти сложности чужды. Они руководствуются правилом: «Постороннее? Разрушить». Предполагают, что это наиболее древняя форма иммунитета. — примитивная в смысле «первичная», но не в смысле «простая», ибо свои сложности есть и у «естественных убийц».

а этой схеме очень упрощенно изображены иммунные взаимодействия матери и ребенка в норме и при патологии беременности. По одной из последних теорий, если организмы матери и плода отличаются по так называемым HLA DQ и DR, NK-клетки взаимодействуют с антигенами HLA-G трофобласта (слева). После этого на поверхности NK-клеток появляются рецепторы, ингибирующие киллерную активность (KIR). NK-клетки становятся неактивными под воздействием антител к KIR. Клетки иммунной системы матери выделяют также цитокины, регулирующие рост трофобласта, и антитела, которые останавливают реакцию отторжения. При патологии (справа) взаимодействие NK-клеток с HLA-G нарушено, и киллер начинает свою работу. В отсутствие цитокинов нарушается развитие трофобласта. Другой причиной гибели плода может стать аутоиммунная реакция (антитела к фосфолипидам)

В норме NK — это основа противоопухолевого иммунитета. Их главная задача состоит в том, чтобы как можно раньше распознать «сбойные» клетки и уничтожить их. NK играют важную роль в ходе нормальной беременности. Но когда уровень NK в крови женщины повышен, повышается и вероятность выкидыша — понятно почему: зародыш принимают за раковую опухоль.

При повышенном уровне естественных клеток-киллеров в крови назначают терапию, механизм которой не совсем ясен. Женщине вводят внутривенно, через капельницу, так называемые естественные донорские иммуноглобулины — смесь белков, полученных из плазмы тысяч доноров. Что в точности происходит, пока не совсем понятно, но результаты обнадеживают: неспецифическая агрессия бывает отражена.

До сих пор мы говорили по большей части об аллоиммунных формах бесплодия, то есть таких, в основе которых лежит взаимодействие «чужой (отцовский) антиген — антитело матери». Но существуют также аутоиммунные заболевания, связанные с появлением антител против собственных антигенов матери. Например, при заболевании, которое называется антифосфолипидный синдром, антитела атакуют «родные» фосфолипиды — один из главных структурных элементов клеточных мембран. Антифосфолипидный синдром у женщин сопровождается невынашиванием беременности. Дело в том, что фосфолипиды стенок сосудов — одна из узловых точек в процессе свертывания крови, образования трехмерной сетки тромба. Антитела к фосфолипидам сбивают регуляцию свертывания/антисвертывания. В результате повышается опасность микротромбозов, нарушается формирование плаценты и опять-таки происходит выкидыш.

Но этого можно избежать. Если в сыворотке крови женщины присутствуют антитела к кардиолипину (это один из главных фосфолипидов), терапию начинают еще до зачатия. Малые дозы аспирина и гепарина корректируют коагуляционные свойства крови, и очень часто это приводит к хорошим результатам — беременность развивается нормально.

Два слова в заключение. «Черный сентябрь» минувшей осенью стал черным и для ЦИРа. Телефоны молчали, прежние больные не показывались, и новые не приходили. Собственная жизнь становилась не по карману, что говорить о жизни нерожденного ребенка! А месяц спустя прием возобновился. Слава Богу, экономическая форма бесплодия нам пока не грозит. Чтобы с нами ни делали, женщины хотят иметь детей.

В битве с бесплодием появились новые плоды

Никто не предполагает для себя самого худшего, тем более если речь идет о таком радостном событии, как ожидание ребенка. И все же с кем-то это случается: приходится отмалчиваться в ответ на веселые вопросы знакомых, “когда же наконец?..”

Скольких женщин делал несчастными туманный диагноз: “бесплодие неясного генеза”. И вот наконец заполнилось еще одно “белое пятно” на карте российской медицины. Под эгидой Ассоциации “Поддержка материнства” начал свою работу Центр иммунологии и репродукции. Это совсем еще молодая организация — существует она всего несколько месяцев, — однако у Центра большое будущее.

Специализация этого центра уникальна, многие виды медицинской и консультативной помощи, которую оказывают в ЦИРе, нельзя получить больше нигде. Здесь занимаются, в частности, проблемами бесплодия и невынашивания беременности, которые связаны с иммунной системой человека.

“Бесплодие неясного генеза” зачастую бывает обусловлено несколькими причинами — например, незначительные гормональные нарушения плюс перенесенное воспалительное заболевание. В таких случаях может помочь и самое простое лечение, стоит лишь внимательно к нему отнестись. Страшнее другое — когда причину вообще не удается обнаружить. Всевозможные анализы не показывают отклонений, курсы лечения не помогают, годы проходят, а поехать за границу, где, по слухам, лечат все болезни, нет и не будет возможности.

До недавнего времени в клинической практике не рассматривалась еще одна группа причин: иммунологические отклонения. Исследования показали, что иммунная система беременной женщины подвергается тонкой и сложной регулировке. В результате между матерью и неродившимся ребенком устанавливается особая, не имеющая аналогов связь: мать и дитя не становятся “единым целым” с точки зрения иммунной системы, но перестают быть чужими, так что отторжения не происходит.

К сожалению, иногда этого тонкого равновесия не удается достигнуть. Строго говоря, иммунный ответ у женщины впервые отмечается еще до зачатия, при первом контакте с мужскими половыми клетками. В некоторых случаях этот ответ оказывается чересчур сильным: антитела женщины расправляются со сперматозоидами, как с любыми чужими клетками (например, бактериальными). Естественно, зачатие становится невозможным. В этом случае может помочь искусственное оплодотворение.

Бывает и так, что гибнет уже закрепившийся плод. Здесь тоже бывает “виновата” иммунная система. Интересно, что к печальным последствиям может привести не только излишняя агрессивность организма матери по отношению к плоду, но и обратный случай — недостаточное распознавание его специфичности. Такое случается, например, при близкородственных браках, но, к сожалению, не только в них. Хорошие результаты дает иммунизация лимфоцитами мужа, своего рода “прививка”.

Есть нарушения иммунитета, не связанные напрямую с беременностью, — так называемые аутоиммунные заболевания, при которых собственные вещества организма ошибочно распознаются как чужеродные. Одно из таких заболеваний, приводящее к нарушению свертывания крови, имеет следствием и “привычное невынашивание беременности”.

ЦИР — некоммерческая организация. Это означает не бесплатное лечение, но несколько сниженные цены на все услуги. Конечно, даже сниженные, эти цены остаются довольно высокими, но иначе и быть не может — их определяет себестоимость оборудования и препаратов, необходимых для лечения и лабораторных анализов. Однако нужно заметить, что лишних денег с клиентов здесь не спрашивают — подход сугубо индивидуальный. Если есть надежда, что поможет простой курс лечения, никто не предложит начать со сложного и дорогостоящего. С другой стороны, в действительно тяжелых случаях (экстремальный возраст женщины, многократные выкидыши без ясной причины), когда необходима быстрая и эффективная помощь, не придется тратить время и деньги на пустяки.

Радиация – угроза здоровью

Радиоактивное излучение может нанести непоправимый вред здоровью человека. Зачастую высокая доза излучения ведет к гибели множества людей. Можно вспомнить хотя бы жуткую катастрофу в Чернобыле, последствия которой до сих пор отражены в генетических изменениях людей, чьи родители пострадали в результате взрыва атомного реактора.

К сожалению, 21 век – это время, когда опасности¸ связанные с излучением, ожидают нас буквально на каждом шагу.

Теперь можно остановиться немного подробнее, где встречается эта опасность.

Во-первых, радиация сопровождает современных людей постоянно: мобильный телефон в кармане практически у каждого жителя планеты. Электромагнитные волны там не самые сильные, но не стоит забывать, как часто человек пользуется этим прибором: даже когда не звонит, он может играть на нем в игры, сидеть в Интернете, писать сообщение и так далее. Дальше – больше. В каждом доме множество бытовых приборов (особенно персональные компьютеры, телевизоры и ноутбуки), которые содержат источники излучения.

Вышеперечисленная опасность – это

есть созданная человеком. Сюда же относятся и медицинские препараты. Содержание в них опасных веществ довольно велико. Тем не менее, некоторые болезни просто нельзя вылечить другим способом, поэтому и актуальна фраза «одно лечит, а  другое калечит», к сожалению. Собственно, раковые заболевания эффективно лечат именно с помощью приличной дозы облучения, химиотерапией.

Что касается, естественных источников излучения, то они во все времена были одинаковыми – солнечные лучи, различные газы, влияние космоса, а также некоторые полезные ископаемые. Космос, к примеру, сильнейший источник радиации. А такой элемент как уран используется для производства оружия массового поражения. Помимо них, естественная радиоактивность есть и в строительных материалах. Да-да, именно в тех, что люди используют повседневно для возведения зданий, памятников. Речь в первую очередь идет о граните и мраморе.

Так как тогда определить, где таится такая угроза здоровью? Заранее предупредить опасность сложно, но вот определить уровень радиации можно.

Его можно носить с собой, он легкий и удобный, простой в использовании.

Тем не менее, несмотря на наличие дозиметра, многие люди игнорируют его необходимость. И только затем осознают, как были не правы. Ведь иногда лучше потратить лишние деньги и время, чем затем услышать от врача страшный диагноз.

Найден способ сделать ВИЧ менее передаваемым

Специальные антиретровирусные препараты могут помочь снизить вероятность передачи вируса от зараженного пациента его здоровому партнеру более чем на 95 %. Такой вывод сделали американские ученые, изучив почти 2 тысячи пар, в которых был один зараженный ВИЧ инфекцией человек.

В ходе опытов зараженные ВИЧ инфекцией были поделены на две группы: в первую вошли те, кто после поставленного диагноза начали принимать данные антиретровирусные препараты, а во вторую попали те, кто стали принимать лекарство не сразу, а лишь после того, как уровень лейкоцитов у них заметно снизился.

В результате у приверженцев антиретровирусных препаратов был выявлен всего один случай нового ВИЧ инфицированного больного. В то время как в другой группе таких случаев было 27. Эффективность предотвращения распространения ВИЧ инфекций налицо.

Следует отметить, что глобальный рост увеличения больных СПИДом был фиксировался с 1980 года, а в настоящее время около 33 миллионов человек являются зараженными этим заболеванием.

Иммунобиология и иммунопатология беременности

Предметом иммунологии репродукции является изучение иммунных механизмов, участвующих в созревании гамет, оплодотворении, беременности, родах, послеродовом периоде, а также при гинекологических заболеваниях.

В первые недели беременности популяция лимфоцитов децидуальной оболочки представлена прежде всего CD56+ NK-клетками (80%), Т-лимфоцитами (CD3+) (10%) и CD14+ макрофагами (10%). Эти клетки накапливаются в большом количестве в месте имплантации. Они играют большую роль в модулировании иммунного ответа матери по отношению к плаценте в направлении цитотоксического хелперного ответа 1 типа или супрессивного и стимулирующего рост хелперного ответа второго типа.

Основной популяцией лимфоцитов децидуальной оболочки являются NK-клетки особого фенотипа – светлые CD56+CD16-CD3-. Они имеют характерный вид больших гранулярных лимфоцитов (БГЛ). В отличие от CD56+ клеток периферической крови, децидуальные CD56+ клетки не имеют рецептора к Fc-фрагменту иммуноглобулинов III типа (CD16), а также значимых количеств Fc-рецепторов I (CD64) и II (CD32) типов. В отличие от CD56+ клеток периферической крови, почти все CD56+ клетки децидуальной оболочки экспрессируют на поверхности молекулы ?1-интегрина (CD49a, VLA-1), характерные для активированных T-лимфоцитов.

Децидуальные NK-клетки с фенотипом CD56++16- экспрессируют мРНК для ГМ-КСФ, ФНО- ?, ИФ- ?, ТФР- ?1, и LIF. Именно эти клетки, но не CD56- клетки вырабатывают трансформирующий фактор роста (ТФР)- ?2, подавляющий активацию и пролиферацию цитотоксических клеток. Децидуальные NK-клетки вырабатывают большие количества ГМ-КСФ. Было показано, что выработка этого фактора усиливается при контакте децидуальных БГЛ с трофобластом. Костимуляторами выработки данного цитокина могут быть ИЛ-1 и ИЛ-2. ГМ-КСФ, вырабатываемый лимфоцитами матери и самим трофобластом, может быть важным аутокринно-паракринным регулятором роста и дифференцировки плаценты. В децидуальной оболочке большинство Т-лимфоцитов сосредотачиваются в больших лимфоидных скоплениях (БЛС) вблизи желез эндометрия, а также в виде внутриэпителиальных лимфоцитов (ВЭЛ) в эпителии желез. Главными субпопуляциями лимфоцитов в БЛС являются CD56+TCR-??+ клетки, CD56+TCR- клетки (NK-клетки), TCR-??+CD4+ клетки (T-хелперы) и TCR-??+CD8+ клетки (эффекторы).

Во время беременности и раннего послеродового периода субпопуляции T-клеток периферической крови меняются. С начала беременности и в течение всего срока беременности абсолютное количество Т-клеток (CD3) и их основных разновидностей (CD4 и CD8) уменьшается. В послеродовом периоде количество T-клеток в крови повышается. Эти изменения отражают общую иммуносупрессию в организме матери во время беременности.

Однако говорить о беременности как об иммунодефицитном состоянии вряд ли возможно, поскольку, несмотря на состояние системной иммуносупрессии, у беременной сохранен динамический антиген-специфический иммунный ответ T-лимфоцитов. Большое число пролиферирующих клонов T-лимфоцитов в крови беременной женщины четко определяется уже на 9-10 неделе после зачатия. Эти изменения достигают максимума во втором триместре беременности. После 30 недель беременности почти все пролиферировавшие клоны исчезают. К моменту родов степень клональности возвращается к нормальным значениям.

Т-лимфоциты матери распознают антигены плода. Этот антиген-специфический иммунный ответ на отцовские антигены приводит к пролиферации и накоплению определенных клонов T-лимфоцитов. Во время беременности происходит сенсибилизация цитотоксических T-лимфоцитов матери к унаследованным от отца антигенам тканевой совместимости.

Во время беременности в матке содержится большое количество макрофагов, располагающихся в эндометрии и миометрии. Их количество регулируется гормонами яичников. Макрофаги содержат рецепторы к эстрогенам. Возможен и опосредованный путь влияния эстрогенов на концентрацию макрофагов в матке: эпителиальные и стромальные клетки эндометрия отвечают на эстрогенную стимуляцию секрецией факторов роста, являющихся хемоаттрактантами для макрофагов.

В процессе имплантации макрофаги увеличиваются в количестве и перераспределяются в зоне взаимодействия трофобласта и эндометрия. Факторами хемотаксиса макрофагов в зону имплантации являются:

  • воспалительные факторы, связанные с внедрением трофобласта в эндометрий;
  • повышение уровня стероидных гормонов;
  • повышение концентрации гормонально стимулированных цитокинов, как то: КСФ-1, ГМ-КСФ, ФНО- и IL-6.

Интересно, что децидуальные лимфоциты выделяют ГМ-КСФ спонтанно или после стимуляции отцовскими антигенами, в то время как периферические лейкоциты не способны к такой продукции. Хотя ГМ-КСФ является мощным хемоатрактантом для макрофагов, он не является обязательным фактором для рекрутирования макрофагов в место имплантации.

Хорошо известна продукция аллоантител против антигенов отца во время беременности. При нормальном развитии беременности отцовские антигены, циркулирующие иммунокомплексы с отцовскими антигенами и свободные антитела к отцовским антигенам определяются с ранних сроков беременности. Аллоиммунный ответ матери направлен против некоторых, но не против всех несовпадающих HLA-антигенов плода. Считается, что эти аллоантитела модулируются растворимыми HLA-антигенами и антиидиотипическими антителами. Роль аллоантител, направленных против отцовских антигенов, в иммунном гомеостазе при беременности до сих пор дебатируется. Есть данные, что женщины, совместимые с мужем по HLA-антигенам, не вырабатывают достаточного количества антител к антигенам плода и страдают привычным невынашиванием беременности. Иммунизация таких женщин отцовскими Т и B-лимфоцитами с последующим появлением антител к HLA-антигенам мужа приводит к восстановлению фертильности и рождению доношенных детей.

ДНК-диагностика большой группы женщин с анамнезом привычного невынашивания беременности, которые впоследствии родили живых детей, выявила значительный дефицит плодов, совместимых с матерью по HLA-антигенам II класса. Предполагается, что избирательная элиминация антиген-совместимых плодов поддерживает полиморфизм MHC-антигенов в человеческой популяции. Еще одной гипотезой является то, что такой механизм предотвращает развитие аутоиммунных заболеваний в результате беременности (теория фетального химеризма как причины аутоиммунных заболеваний).

В настоящее время предполагаются следующие механизмы защитного действия аллоантител к антигенам плаценты при беременности:

  1. Подавление клеточно-зависимого иммунитета.
  2. Подавление цитотоксичности NK-клеток.
  3. Поддержка роста и дифференцировки трофобласта за счет выработки ГМ-КСФ и М-КСФ.
  4. Улучшение симптомов аутоиммунных заболеваний.
  5. Развитие противовирусной защиты плода, в частности против ВИЧ-инфекции.

HLA-G мРНК обнаружена во всех клеточных популяциях вневорсинного трофобласта, включая столбы клеток трофобласта, интерстициальный трофобласт, эндоваскулярный трофобласт и гигантские клетки плацентарного ложа. Кроме того, транскрипты HLA-G были обнаружены в цитотрофобласте ворсин и мезенхимальных клетках ворсин. Синцитиотрофобласт никогда не экспрессирует HLA-G. Этот малополиморфный HLA ген I класса имеет выраженную неравновесную сцепленность с аллелями HLA-A. Кроме вневорсинного трофобласта, транскрипты HLA-G были обнаружены в клетках амниона и клетках печени плода. Транскрипты HLA-G были обнаружены в лимфоцитах периферической крови взрослых людей (одинаковое распределение между B- и T-лимфоцитами). На внедряющихся клетках трофобласта и на клетках базальной пластинки плаценты тяжелые цепи HLA-G и HLA-C представлены в связи с 2-микроглобулином. Эти же цепи могут быть обнаружены и в виде отдельных молекул, но не на каждой клетке. Напротив, клетки лысого хориона экспрессируют исключительно HLA-G антиген, но не HLA-A, B или С антигены. Это различие в экспрессии классических и неклассических антигенов I класса указывает на наличие тканеспецифической регуляции. Продукция HLA-G представляется критическим фактором дифференцировки трофобласта и успеха трофобластной инвазии.

Было показано, что вневорсинные клетки трофобласта проявляют значительно большую активность в синтезе и сборке молекул HLA-G, чем все остальные окружающие клетки матери и плода. Однако экспрессия HLA-G молекул на поверхности клеток не коррелирует с этой повышенной активностью. Постоянное смывание молекул HLA-G c поверхности трофобласта играет центральную роль в защите плода от иммунной атаки матери. HLA-G обеспечивает выживание трофобласта в тканях матери, являясь протективной молекулой против цитотоксичности NK-клеток. Защиту клеток-мишеней от цитолиза проявляет только HLA-G антиген, но не классические HLA антигены I класса. Система распознавания беременности включает в себя пептиды, которые специфически активируют ингибиторные рецепторы NK-клеток (KIR) или специфически активируют активаторные рецепторы NK-клеток (KAR), включая цитотоксическую реакцию. На больших гранулярных лимфоцитах матки имеются оба типа рецепторов. Эти рецепторы относятся к суперсемейству иммуноглобулинов. HLA-G антигены распознаются KIR-рецепторами, и таким образом цитотоксическая реакция выключается. Активация KAR-рецепторов может приводить к отторжению трофобласта.

Иммуномодулирующий белок TJ6 играет большую роль в развитии иммунологической толерантности, в частности, во время беременности. TJ6 экспрессируется в тканях матки. Его экспрессия значительно более выражена в децидуальных лимфоузлах, дренирующих матку во время беременности. Роль TJ6 в предотвращении отторжения беременности можно считать доказанной. Это белок, мембранная форма которого постоянно присутствует на поверхности B-лимфоцитов женщин с нормально протекающей беременностью. Напротив, экспрессия TJ6 на циркулирующих NK-клетках связана с неблагоприятным исходом беременности. Было показано, что определение экспрессии TJ6 в ранние сроки беременности позволяет достаточно надежно определить прогноз беременности. Секретируемый TJ6 связывается с рецепторами цитотоксических NK-клеток в месте имплантации и индуцирует апоптоз этих клеток. Прогестерон, вырабатываемый в больших количествах при беременности, стимулирует выработку TJ6.

Было обнаружено несколько белковых молекул, подавляющих выработку NK-клетками человека фактора некроза опухоли (ТНФ), который может повреждать плаценту. Спермин, фактор, в больших количествах присутствующий в амнионе, противодействует иммунному ответу матери, подавляя продукцию ТНФ и других провоспалительных цитокинов. Было показано, что для подавления выработки ТНФ спермином необходим еще один кофактор, гликопротеин плазмы плода фетуин. Уровни обоих белков в околоплодных водах и в крови плода достаточно велики, а соотношение их оптимально для эффективного подавления секреции ТНФ.

Фактор ранней беременности (EPF, early pregnancy factor) тоже, по всей видимости, является иммуномодулирующим протеином. EPF является низкомолекулярным белком, который вырабатывается живыми эмбрионами до имплантации. Он появляется в сыворотке крови беременных женщин через 48 часов после оплодотворения, обладает иммуносупрессивным действием и не обнаруживается в случае гибели оплодотворенного яйца. Это чувствительный маркер, отражающий жизнеспособность зародыша.

Подводя итог анализу развития иммунологических взаимоотношений между матерью и плодом, можно сказать следующее. Трофобласт пролиферирует, внедряется в ткани матки и поступает в кровоток матери. В результате этого образуются антиотцовские антитела, которые фиксируются на плаценте. Они обладают иммунотропным действием, блокируя эфферентное звено иммунного ответа на местном уровне. Плацента становится иммунологически привилегированной тканью.

Трофобласт выступает также в роли иммуносорбента, связывая антитела, являющиеся иммунорегуляторами, и устанавливая иммунный камуфляж, блокирующий эфферентное звено иммунного ответа. У женщин с привычным невынашиванием беременности, с бесплодием неясного генеза, с неоднократными неудачными попытками ЭКО, иммунопротективное действие трофобласта не включается полностью, что приводит к инициации клеточного и гуморального иммунного ответа против беременности.

К 10 неделям беременности плод становится не просто иммунологическим паразитом, но иммунологическим партнером матери. Данный симбиоз приводит к развитию иммунологического импринтинга в организме матери, который остается на всю жизнь. После установки иммунологического симбиоза между матерью и плодом, система становится исключительно устойчивой к неблагоприятным иммунологическим воздействиям.

Гормональные и другие события, запрограммированные на конец беременности, приводят к разрыву иммунологического симбиоза. После родов матка восстанавливается и становится готова к следующей успешной беременности от данного отца. Смена супруга может приводить к новым, в том числе и неблагоприятным типам иммунного ответа во время беременности.

С иммунопатологической точки зрения, в регуляции иммунологического равновесия во время беременности участвует самая древняя система иммуного ответа, система цитотоксических NK-клеток. Беременность инактивирует эти клетки и призывает другие клетки на помощь в выживании. При невынашивании беременности цитотоксичность и количество этих клеток бывает повышено. Это приводит к развитию некроза в области интерфазы децидуальной оболочки и трофобласта. Исследование этих процессов с помощью моноклональных антител подтверждает данный вывод.

Традиционные взгляды на беременность не только как на иммуносупрессивное состояние, но даже как на иммунодефицитное состояние все еще широко распространены. Однако эта точка зрения не согласуется с тем, что при беременности не отмечается склонности к развитию инфекционных и воспалительных заболеваний, наоборот, многие хронические воспалительные процессы, в том числе и в органах малого таза, затухают во время беременности. Более того, остаются необъясненными важные изменения в иммунной системе при беременности:

  • большие количества лейкоцитов (включая макрофаги, большие гранулярные лимфоциты и ??T-лимфоциты) на границе трофобласта и децидуальной оболочки, причем определение повышенных концентраций многих цитокинов, включая и провоспалительные цитокины Th1 типа, указывает на лейкоцитарную активацию;
  • в периферической крови матери повышается количество гранулоцитов и моноцитов;
  • в экспериментальной реакции Шварцмана беременные животные вместо проявления признаков иммуносупрессии реагируют мощнейшим иммунным ответом, часто фатальным на единственную инъекцию эндотоксина.

Супрессия специфического звена иммунного ответа матери при беременности не просто сопровождается, но и компенсируется активацией системы естественного (неспецифического, врожденного) иммунитета. Это означает, что при беременности возникает новое уникальное равновесное состояние между специфическим и неспецифическим иммунитетом матери, при котором центральной клеткой иммунной адаптиции матери становится не лимфоцит, но моноцит.

Модель «фетального аллографта» сравнивает беременность с тканевой трансплантацией, но такая аналогия очень условна. Аллографту обычно сопутствуют хирургическая травма, острая и массивная экспозиция антигенов и включение реакции отторжения после презентации антигенов антиген-презентирующими клетками (АПК), причем очень часто эти АПК принадлежат самому трансплантату. Ни один из этих факторов не имеет отношения к внутриутробному плоду. Кроме того, многочисленные исследования показали, что, во-первых, плацента не является инертным и непроницаемым барьером, а, во-вторых, полной супрессии материнского иммунного ответа не происходит. Поэтому аналогия плода с аллографтом представляется не совсем корректной.

Супрессия специфического звена иммунной системы матери сопряжена с повышенным риском инфекции, как это часто бывает у пациентов с пересаженными органами, получающими кортикостероиды или другую иммунодепрессивную терапию. Проблема усугубляется тем, что плод особенно чувствителен к инфекции из-за незрелости собственной иммунной системы и того, что он находится в околоплодных водах, являющихся хорошей питательной средой для бактерий. Внутриутробная инфекция является одной из причин выкидышей, преждевременных родов, дефектов развития, а иногда и внутриутробной смерти плода. Поэтому беременность у человека предъявляет организму матери, казалось бы, несовместимые требования. Каким образом плод может подавлять цитотоксический ответ матери и одновременно поддерживать или даже усиливать ее резистентность к инфекциям?

Ответом на этот вопрос является мощная стимуляция системы естественного иммунитета во время беременности.

С ранних сроков беременности происходит увеличение количества моноцитов и гранулоцитов в крови матери. Циркулирующие моноциты и гранулоциты имеют маркеры активации, сравнимые с изменениями, наблюдаемыми при системном сепсисе. Другие авторы обнаружили признаки усиления фагоцитоза, сопровождаемого «кислородным взрывом». На поверхности моноцитов усиливается экспрессия рецептора для эндотоксина CD14. В ответ на действие эндотоксина моноциты беременных женщин выделяют больше провоспалительных цитокинов, чем моноциты небеременных небеременных женщин.

Таким образом, налицо активация системы естественного иммунитета при беременности. Исследования профессора Кембриджского университета Дугласа Фирона и американского профессора Ричарда Локси помогли по-новому взглянуть на роль естественного иммунитета в защите организма от чужеродных факторов. Фирон и Локси считают, что система естественного иммунитета, возникшая с первыми многоклеточными организмами не является неким реликтовым довеском в организме. Исследования последних лет показали, что естественный иммунитет является краеугольным камнем в защите организма от инфекций. Новое осмысление роли естественных факторов иммунной защиты позволило выработать новые подходы к профилактике и лечению бактериальных, протозойных, вирусных, аутоиммунных заболеваний и, как будет показано ниже, это позволило по-новому взглянуть на «иммунологический парадокс» беременности. «Врожденный иммунитет млекопитающих является не просто реликтом архаичных антимикробных систем, ставших ненужными после эволюции приобретенного иммунитета, – пишут Фиэрон и Локси, система врожденного иммунитета диктует правила поведения приобретенному иммунному ответу».

Основываясь на выводах Фирона-Локси, Сэкс, Сарджент и Редман предлагают свою концепцию регуляции иммунной системы матери при беременности. Они постулируют, что клеточные и/или растворимые продукты плаценты обладают разнонаправленным модулирующим действием на врожденное и приобретенное звенья иммунной системы матери, что приводит к тому, что специфический иммунный ответ подавляется, а неспецифический, наоборот, усиливается.

Активация системы естественного иммунитета во время беременности обеспечивает эффективную защиту организма от большинства бактериальных инфекций. Однако этого часто бывает недостаточно для элиминации внутриклеточных возбудителей, таких как листерии или вирусы. Поэтому вирусные инфекции во время беременности могут протекать тяжелее, чем вне беременности. Гиперактивация системы естественного иммунитета во время беременности может служить одним из факторов развития таких нарушений, как невынашивание беременности и нефропатия беременных (системная эндотелиальная дисфункция).

Исследования HLA антигенов матери и плода при невынашивании беременности показали, что совпадающие с матерью по HLA антигенам II класса плоды отторгаются чаще всего. Оказалось, что развитие иммунологической толерантности при беременности является разновидностью активного иммунного ответа, предполагающего на начальном этапе распознавание и презентацию чужеродных антигенов. Сочетание уникальных качеств трофобласта с уникальными условиями иммунного микроокружения, специфичного для децидуальной ткани, приводит к тому, что распознавание беременности организмом матери в норме включает не реакцию отторжения, а реакцию наибольшего иммунологического благоприятствования.

Антифосфолипидный синдром является одной из причин привычного невынашивания беременности. Фосфолипиды являются важной составляющей всех биологических мембран, поэтому появление антифосфолипидных антител может расстроить функцию клеток, стать причиной развития воспалительной реакции, вызвать нарушения свертывания крови.

Антифосфолипидные антитела обнаруживаются у 22% женщин с привычным невынашиванием беременности. Частота АФС повышается на 15% с каждым следующим выкидышем. Таким образом, АФС является не только причиной, но и осложнением привычного невынашивания беременности. Повышение титра антинуклеарных антител обнаруживаются у 22% женщин с привычным невынашиванием беременности и у 50% женщин с бесплодием и неудачей IVF. Антитела к ДНК могут быть направлены против нативной ДНК, денатурированной ДНК, полинуклеотидов и гистонов.

Повышенные титры аутоантитела к ДНК могут вызывать воспалительные изменения в плаценте и запускать реакцию отторжения плода. Обнаружение повышенного титра антиДНК-антител требует проведения полного скрининга по другим аутоантителам, поскольку это может быть связано с наличием других сопутствующих аутоиммунных заболеваний. Умеренно повышенные уровни антиДНК-антител в большинстве случаев не вызывают клинических проявлений вне беременности, и привычное невынашивание беременности может быть единственным клиническим проявлением аутоиммунного процесса в организме.

Известно, что развитие аутоиммунного тиреоидита может быть связано с аутоиммунным ответом на тиреоглобулин, транспортным белком, переправляющим гормоны щитовидной железы в кровь. На следующем этапе заболевания могут поражаться митохондрии клеток щитовидной железы, что сопровождается появлением антител к тиреоидной пероксидазе, а иногда и к микросомальному тиреоидному антигену. Далее следует включение в аутоиммунный процесс CD56+ NK-клеток и В1-клеток (CD19+5+). Считается, что именно повышение уровня CD56+ и B1-клеток и является решающим фактором запуска реакций отторжения беременности при аутоиммунных процессах щитовидной железы.

В периферической крови на долю B1 клеток приходится только около 20% B-лимфоцитов. Зато они преобладают в брюшной и других серозных полостях. Эти клетки служат источником естественных полиспецифических IgM аутоантител, играя важную роль в развитии аутоиммунной патологии и лимфопролиферативных процессов. B1-клетки способны к выработке аутоантител к целому ряду гормонов, включая эстрадиол, ФСГ, ЛГ, прогестерон и ХГ. Было показано, что они способны и к выработке аутоиммунных антител против таких нейротрансмиттеров, как эндорфины, энкефалин и серотонин. Диагностика иммунологических нарушений репродуктивной функции должна быть комплексной и не должна ограничиваться только лабораторной диагностикой. Всегда нужно помнить, что врач должен лечить пациентку, а не анализ.

Из гинекологических заболеваний к развитию иммунологических нарушений часто приводят хронические воспалительные заболевания, генитальные инфекции и эндометриоз. Часто бывает трудно выделить первичный фактор нарушений: являются ли гинекологические заболевания следствием иммунодефицитного состояния, или наоборот.

Особое значение при диагностике иммунологических нарушений при невынашивании беременности играет специальное иммунологическое обследование.

При анализе иммунограммы особое внимание следует уделить абсолютному значению и соотношению различных субпопуляций лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, CD56, CD5+19+). Желательно обратить внимание и на маркеры активации и апоптоза (CD25, DR+, CD95), экспрессию молекул адгезии (CD11a, CD54). Соотношение фракций иммуноглобулинов крови (IgG, IgM, IgA) и показатели фагоцитоза тоже могут дать указания на возможные иммунодефицитные состояния в организме пациентки.

При обследовании пациенток с невынашиванием беременности в обязательном порядке должно проводиться исследование крови на аутоантитела. Как минимум должно проводиться определение антител к фосфолипидам, к ДНК и к факторам щитовидной железы (не менее двух антител из каждой группы). Важно отметить, что при привычном невынашивании беременности дополнительных симптомов аутоиммунных заболеваний может и не быть, а повышение уровня аутоантител в среднем бывает меньше, чем при манифестном течении аутоиммунных заболеваний.

Важное диагностическое значение для диагностики иммунных форм невынашивания беременности имеет определение генотипа супругов по HLA-антигенам II класса. Желательно проведение фенотипирования по HLA-DR и HLA-DQ антигенам. В современных условиях такое типирование проводится методом ДНК-диагностики. Для оценки степени распознавания аллоантигенов отцовского происхождения используется смешанная культура лимфоцитов (СКЛ). Этот метод важен для контроля эффективности иммунизации лимфоцитами мужа или донора при лечении аллоиммунного фактора репродуктивной недостаточности.

Методы лечебных воздействий при иммунологических нарушениях репродуктивной функции зависят от характера нарушений, степени нарушений и общего состояния пациентки.

Наиболее эффективно проведение лечения в три этапа:

  1. 1.Общая иммунокоррекция и лечение сопутствующих заболеваний.
  2. 2.Подготовка к беременности.
  3. 3.Лечение во время беременности.

Общая иммунокоррекция и лечение сопутствующих заболеваний направлено на устранение иммунодефицитного состояния, выявленного при обследовании пациентки, лечение воспалительных заболеваний половых органов и генитальных инфекций, устранение дисбактериоза кишечника и влагалища, проведение общеукрепляющего лечения и психологической реабилитации.

Наиболее успешным лечение невынашивания беременности бывает тогда, когда иммунологическая подготовка к беременности начинается как минимум за месяц до прекращения предохранения.

При наличии антифосфолипидного синдрома стандартным подходом является назначение низких доз аспирина (до 100 мг в сутки), начатое за месяц до отмены контрацепции. В дальнейшем к этому лечению может присоединяться назначение препаратов гепаринового ряда (с 6-го дня следующего после начала аспирина цикла) и внутривенного введения иммуноглобулинов. Дозы и выбор препаратов должны быть строго индивидуальны. Чем больше выкидышей было в анамнезе, тем дозировка препаратов будет больше, и тем больше будет количество компонентов лечения.

При наличии анти-ДНК и антитиреоидных антител ведущая роль в подготовке к беременности будет принадлежать внутривенному капельному введению иммуноглобулинов. Следует учитывать тот факт, что период полужизни иммуноглобулинов составляет около 25 дней, поэтому инфузии проводятся с раз в месяц (как правило, от 1 до 3 капельниц в месяц). Дозировка препаратов подбирается индивидуально. Наиболее эффективным бывает насыщение организма пациентки иммуноглобулинами на начальном этапе, и поддерживающая терапия (раз в месяц) в дальнейшем.

При аллоиммунных формах невынашивания беременности и при повышении активности B1-клеток имеет иммунизация женщины лимфоцитами мужа. При значительной степени совпадения генотипа супругов по HLA-антигенам может быть рекомендовано проведение иммунизации пациентки донорскими лимфоцитами. Через 3-4 недели после иммунизации лимфоцитами желательно исследование крови жены на анти-HLA антитела. В некоторых случаях, особенно при значительном повышении уровня B1-клеток, иммунизация лимфоцитами может проводиться каждые 5-7 недель вплоть до 10 недель беременности.

После наступления беременности продолжается поддерживающая терапия. Пациентки, начавшие иммуннотерапию уже после наступления беременности имеют риск выкидыша в 2-3 раза больший по сравнению с теми пациентками, подготовка к беременности которых была начата своевременно. Дозы и препараты после наступления беременности подбираются индивидуально. Независимо от исходных нарушений, после наступления беременности большое значение имеет периодическое проведение гемостазиограммы и анализа крови на аутоантитела с проведением адекватной коррекции в случае обнаружения отклонений.

Иммунология имплантации

Когда попытка добиться беременности с помощью оплодотворения in vitro не удается, мы часто не можем объяснить причину этого. Эта статья обращается к вопросу несостоятельности имплантации и роли иммунной системы в достижении успешной беременности. Какие методы обследования могут помочь установить причину неудачи, и что мы делаем, если обнаруживаем нарушения? Выступление доктора Каролины Кулам (Carolyn B. Coulam), одного из ведущих специалистов в области иммунологии репродукции, на 8-й конференции по оплодотворению in vitro в 1995 г. было посвящено этой проблеме.

В течение почти 20 лет применяется и развивается оплодотворение in vitro (IVF) и перенос эмбриона (ET). Но несмотря на технологические успехи, ведущие к повышению частоты зачатий, частота наступления имплантации при подсадке зародышей заметно не улучшилась и остается между 10 и 15%. Поэтому именно наступление или ненаступление имплантации отличает успешный цикл IVF от безуспешного, и частота безуспешных циклов при IVF составляет 70-80%. Неудачная имплантация может быть следствием либо аномалий зародыша либо аномалий эндометрия. По некоторым оценкам, частота зародышей с аномалиями хромосомного набора, доступных для имплантации, составляет 30-80%. Если вероятность получения аномального зародыша в результате IVF составляет 60%, а в полость матки переносится 3 зародыша, вероятность того, что хотя бы один зародыш окажется с нормальным хромосомным набором составляет 78%. Но почему же тогда частота наступления беременности в результате IVF составляет 30%? Определенное значение в этом могут иметь аномалии эндометрия (слизистой оболочки матки). Низкая частота имплантации и наступления беременности после IVF стимулировала исследования, направленные на понимание механизмов имплантации в связи с рецептивностью эндометрия и взаимодействиями между зародышем и маткой. В следующих разделах сделан обзор результатов этих исследований и представлены клинические приложения диагностики и лечения нарушений имплантации.

Механизмы имплантации

Успешная имплантация требует наличия рецептивного эндометрия и нормальных взаимодействий между рецептивным эндометрием и зародышем.

Эндометрий состоит из железистого эпителия, стромы и лимфомиелоидных клеток. Для поддержки нормальной беременности, эндометрий должен дифференцироваться в децидуальную оболочку. У человека эндометрий превращается в децидуальную оболочку под действием гормонов, лимфоидных и трофобластных клеток. Любые события, которые могут повлиять на действие гормонов, лимфоидных или трофобластных клеток могут затормозить нормальное развитие децидуальной оболочки. Факторы, которые могут помешать децидуальной функции можно разделить на анатомические, гормональные и иммунные. К анатомическим дефектам, которым приписывается неблагоприятное влияние на децидуальную функцию, относятся полипы эндометрия, подслизистые узлы миомы и внутриматочные сращения. Вероятно, что дефекты Мюллеровых протоков (аномалии строения матки) не являются причиной выкидыша в первом триместре беременности. Гормональная недостаточность, связанная с выкидышем в первом триместре беременности, включает в себя недостаток прогестерона. В последние годы появились публикации, в которых рассматривается роль иммунной системы в успехе имплантации зародыша.

Во время имплантации клетки трофобласта обмениваются сигналами с клетками эндометрия и с лимфоидными клетками. Медиаторами этих сигналов являются цитокины и белки поверхности клеток. HLA-G, белок тканевой совместимости, экспрессируемый на поверхности клеток трофобласта, распознается лимфоцитами CD8+. Лимфоциты CD8+ секретируют цитокины, которые стимулируют рост и дифференцировку клеток трофобласта. По мере того как трофобластные клетки пролиферируют и проникают в эндометрий, они дифференцируются на внутренний слой цитотрофобласта и наружный слой синцитиотрофобласта. Все факторы, могущие помешать дифференцировке цитотрофобласта в синцитиотрофобласт, могут помешать нормальному развитию беременности. Было показано, что антифосфолипидные антитела (АФА) задерживают дифференцировку цитотрофобласта в синцитиотрофобласт, и их присутствие в сыворотке крови женщин связано с неблагоприятным исходом беременности.

Клетки трофобласта устойчивы к лизису цитотоксическими T-лимфоцитами и NK-клетками (естественными киллерами), но не резистентны к лизису активированными NK-клетками, или LAK-клетками (lymphocyte activated killer). Было показано, что целый ряд цитокинов подавляет активацию NK-клеток и их превращение LAK-клетки и предотвращает аборт у мышей. Этими цитокинами являются интерлейкин-3 (IL3), фактор, стимулирующий колониеобразование гранулоцитов и моноцитов (GM-CSF), фактор трансформации роста бета 2 (TGF-бета-2) и белок с молекулярной массой 34кДа, вырабатываемые клетками CD8+, имеющими рецепторы к прогестерону. Выработка этих цитокинов изучалась на местном уровне в области фетодецидуальной интерфазы, но есть данные, что имеется и системная активность данных факторов. На системном уровне данные факторы могут определяться в виде системных эмбриотоксинов с помощью теста на эмбриотоксичность. В крови можно определять и уровень NK-клеток (клеток CD56+). Повышение процента клеток CD56+ в крови был связано с ранним прерыванием кариотипически нормальной беременности. В связи с этим выявление повышенных концентраций в крови антифосфолипидов (а также других аутоантител, включая антитиреоидные и антиядерные антитела), повышенного процента клеток CD56+ и повышенного содержания эмбриотоксинов используется для выявление женщин, относящихся к группе риска наличия иммунологических факторов, способствующих неполноценной имплантации.

Диагностика неполноценной имплантации

Понимание механизма развития неполноценной имплантации позволяет применить более целенаправленный подход к выявлению факторов риска данного состояния. В настоящее время для выявления факторов риска используются определение в крови антифосфолипидных антител, процента циркулирующих клеток CD56+ и выявление циркулирующих эмбриотоксинов.

Для выяснения активности антифосфолипидных антител была проведена большая работа. Молекулы фосфолипидов выполняют адгезивную функцию при формировании синцитиотрофобласта. Иммуногенное состояние возникает при экспозиции поверхностных фосфолипидов (особенно фосфатидилсерина и фосфатидилэтаноламина в форме гексагональной фазы II). Антитела к этим фосфолипидам вмешиваются в процесс образования синцитиотрофобласта из цитотрофобласта, что ведет к задержке синцитиолизации цитотрофобласта. Данный механизм был предложен для объяснения патогенеза недостаточности имплантации. В настоящее время изучается роль других аутоантител в развитии неполноценной имплантации, включая антинуклеарные и антитиреоидные антитела.

Было показано, что моноциты децидуальной оболочки, которые имеют экспрессию CD56+, связаны с успехом имплантации. Дефицит естественных клеток-киллеров, имеющих фенотип CD56+, наблюдался в биоптатах из плацентарного ложа у женщин с угрожающим ранним выкидышем. Исследования на животных показали значение клеток CD56+ в предотвращении выкидыша через четыре дня после начала имплантации. В этой модели успех эмбрионального аллографта был связан с локальной суппрессии на уровне децидуальной оболочки факторами, выделяемыми клетками CD56+. В других исследованиях было высказано предположение, что для успеха репродуктивного процесса важна системная регуляция антитрофобластных клеток-киллеров. Было показано, что у женщин, страдающих привычным невынашиванием беременности, периферические NK-клетки участвуют в цитотоксических реакциях на трофобластные клетки собственных зародышей женщины.

Было показано, что концентрации циркулирующих клеток CD56+ коррелируют с успехом наступления беременности у бесплодных женщин. Процент циркулирующих клеток CD56+ больше 12 предсказывает отторжение кариотипически нормального зародыша со специфичностью 87% и с положительной предиктивной ценностью в 78%. Однако, хотя этот тест обладает высокой специфичностью, его чувствительность среди бесплодных женщин, которым проводится лечение вспомогательными методами репродукции, достаточно низка (54%), что указывает на то, что данное исследование не может выявить все периимплантационные потери среди данных супружеских пар (например, аномальные зародыши).

Целый ряд исследователей обнаружили эмбриотоксические факторы в крови женщин с репродуктивной недостаточностью. Было показано, что эти эмбриотоксины относятся как к высокомолекулярным (иммуноглобулины), так и к низкомолекулярным (цитокины) фракциям. В то время как в децидуальной ткани был выявлен широкий спектр растворимых медиаторов, способствующих имплантации, некоторые цитокины могут оказывать прямое или непрямое цитотоксическое действие на зародыш. Для выявления таких эмбриотоксинов был разработан специальный тест, использующий бластоцисты мыши. Этот тест прошел первые испытания и называется тестом на эмбриотоксичность.

Лечение неполноценной имплантации

Можно ожидать, что иммунотерапия может помочь повысить шансы рождения живого ребенка в случаях, когда иммунологические механизмы принимают участие генезе нарушения течения беременности. Однако иммунотерапия не может помочь в случаях, когда невынашивание связано с аномалиями зародыша. Это указывает на важность выявления именно тех пациенток, которым может помочь иммунотерапия. Понимание патогенетических механизмов нарушения имплантации позволяет применить сфокусированный подход к специфичности лечения. К тестам, которые могут быть использованы для выработки тактики лечения, относятся определение уровня антифосфолипидных антител, циркулирующих клеток CD56+ и циркулирующих эмбриотоксинов.

В недавнем исследовании Sher и сотр. сообщили, что АФА были обнаружены в крови 53% женщин с диагнозом органического заболевания таза, которым предполагалось проведение IVF. Назначение аспирина по 80 мг в день и гепарина по 5000 МЕ 2 раза в день значительно (p<0,05) улучшило частоту жизнеспособной беременности (49%) по сравнению с не леченной группой женщин с АФА (16%). Таким образом, у женщин с АФА, которым проводилось лечение методом IVF, было показано повышение частоты беременности на 33%.

Мы сравнили частоту положительного анализа на АФА у женщин с успешными и с безуспешными циклами IVF. Частота положительного анализа на АФА среди женщин с безуспешными циклами (26%) была значительно (p=0,007) выше, чем у женщин с успешными циклами (5%).

Недавние данные указывают, что лечение внутривенными иммуноглобулинами (IVIg) помогает удержать беременность у женщин с повышенным уровнем клеток CD56+ в крови. В данном исследовании 13 женщинам проводилось лечение IVIg и ни у одной из них не было выкидыша. Частота повышенных уровней циркулирующих клеток CD56+, связанных с исходом беременности у женщин, получавших и не получавших IVIg представлена в табл. 1. У женщин с уровнем CD56+ клеток выше 12%, частота благоприятного исхода беременности была значительно выше (p=0,0002) при назначении IVIg.

Эмбриотоксические факторы были выявлены в крови женщин с неудачными попытками IVF. Эти эмбриотоксические факторы могут вырабатываться активированными лимфоцитами после стимуляции трофобластом. Поскольку было показано, что лечение IVIg регулирует функцию как Т-, так и В-лимфоцитов, достаточно обосновано применение данного метода лечения у женщин с неполноценной имплантацией на фоне циркулирующих эмбриотоксинов. Лечение женщин с положительным тестом на эмбриотоксичность путем внутривенного введения иммуноглобулинов привело к рождению живых детей. Однако в этих исследованиях не было контрольных групп. Хотя резонно, что применение иммунотерапии, которая модулирует выработку цитокинов, должно быть эффективно для модулирования выработки цитокинов, проявляющих эмбриотоксическое действие, для уточнения эффективности иммунотерапии при привычном невынашивании беременности, связанном с циркулирующими эмбриотоксинами, требуются дальнейшие исследования.

После первых сообщений об успешной иммунотерапии постфертилизационной недостаточности (привычное невынашивание беременности), возник вопрос о возможности ее применения для лечения пре- и периимплантационной недостаточности. Постановка этого вопроса связана с наблюдением, что при имплантации важную роль играет воспалительная реакция. Факторы воспалительной реакции необходимы для успешной беременности. Некоторые из этих факторов имеются в плазме спермы. В исследованиях на животных было показано, что эти факторы потенцируют имплантацию. Но некоторые компоненты воспалительной реакции могут быть фатальны для беременности. Было показано, что некоторые заболевания, возникающие в результате воспалительных реакций, могут быть успешно лечены с помощью IVIg.

Сравнение частоты наступления беременности при применении инсеминации и при абстиненции в день переноса гамет у женщин, лечившихся от бесплодия с помощью IVF (53% против 23%) и GIFT (81% против 31%, p<0,01) показало благоприятное влияние инсеминации на исход лечения. В большом числе исследований на животных было показано, что это было связано не со сперматозоидами, а с фактором или с факторами плазмы спермы. Частота имплантации бластоцист у крысы на 4-й день псевдобеременности была значительно выше (91%) после инсеминации плазмы спермы, чем в контрольной группе (45%). В других исследованиях было показано, что частота имплантации у мышей, крыс и хомячков значительно снижается после хирургического удаления семенных пузырьков, но не после удаления вентральной части предстательной железы. Дальнейшие исследования на хомячках позволили предположить, что снижение процента имплантации после удаления семенных пузырьков является результатом более медленного деления клеток в процессе эмбрионального развития и гибелью зародышей. Удаление семенных пузырьков не влияло на частоту зачатий, а задержка делений наблюдалась через 72 часа после коитуса; имплантация происходила через 122 часа после коитуса.

В рандомизированном исследовании с использованием контрольной группы, в которой применялось плацебо, проводилось исследование влияния плазмы спермы на частоту имплантации. В исследовании участвовало 87 женщин, лечившихся по поводу бесплодия. 44 женщины получали влагалищные капсулы, содержащие плазму спермы, а 43 женщины получали плацебо на 7-й, 14-й и 21-й дни менструального цикла. У женщин, которые получали семенную плазму, ультразвуковое подтверждение имплантации наблюдалось чаще, чем у женщин, получавших плацебо (80% против 64%). Природа фактора или факторов плазмы спермы, потенцирующих имплантацию, пока не известна. Было показано, что имплантацию потенцируют такие факторы спермы, как полиамины, TGF-альфа и остеопонтин. После того как специфические усилители имплантации будут выделены из плазмы семени человека, они смогут быть использованы для лечения бесплодия, обусловленного постфертилизационной недостаточностью.

В нескольких исследованиях было показано повышение частоты имплантации по сравнению с применением плацебо у женщин, лечившихся по поводу бесплодия методом IVF, которым проводилось внутривенное введение иммуноглобулинов. Для ответа на вопрос о том, каким женщинам целесообразнее всего проводить лечение иммуноглобулинами было проведено исследование, в котором приняли участие женщины, у которых беременность не наступила после переноса в полость матки не менее 12 зародышей. Была выделена группа женщин, являвшихся эффективными производителями зародышей (более 50% оплодотворенных яйцеклеток и не менее 3-х зародышей, в каждом лечебном цикле). В данной группе беременность наступила у 56% пациенток. В группе неэффективных производителей частота наступления беременности составила всего лишь 5%. Частота имплантации составила 17% в группе эффективных производителей и 0% в группе неэффективных производителей (p=0,007). Частота живорождений на одну пациентку была существенно выше в группе эффективных производителей (44%), чем в группе неэффективных производителей (0%) (p=0,0002). Таким образом, вероятно, что усиление эффективности лечения бесплодия методом IVF с помощью IVIg наиболее вероятно у женщин, у которых в анамнезе был выкидыш кариотипически нормальным зародышем, выкидыши на доклинической стадии в анамнезе, у которых в процессе IVF оплодотворение наступает у более 50% яйцеклеток, и у которых в каждом цикле IVF образуется не менее трех зародышей.

В течение почти 20 лет применяется и развивается оплодотворение in vitro (IVF) и перенос эмбриона (ET). Но несмотря на технологические успехи, ведущие к повышению частоты зачатий, частота наступления имплантации при подсадке зародышей заметно не улучшилась и остается между 10 и 15%. Поэтому именно наступление или ненаступление имплантации отличает успешный цикл IVF от безуспешного, и частота безуспешных циклов при IVF составляет 70-80%. Неудачная имплантация может быть следствием либо аномалий зародыша либо аномалий эндометрия. По некоторым оценкам, частота зародышей с аномалиями хромосомного набора, доступных для имплантации, составляет 30-80%. Если вероятность получения аномального зародыша в результате IVF составляет 60%, а в полость матки переносится 3 зародыша, вероятность того, что хотя бы один зародыш окажется с нормальным хромосомным набором составляет 78%. Но почему же тогда частота наступления беременности в результате IVF составляет 30%? Определенное значение в этом могут иметь аномалии эндометрия (слизистой оболочки матки). Низкая частота имплантации и наступления беременности после IVF стимулировала исследования, направленные на понимание механизмов имплантации в связи с рецептивностью эндометрия и взаимодействиями между зародышем и маткой. В следующих разделах сделан обзор результатов этих исследований и представлены клинические приложения диагностики и лечения нарушений имплантации.

Механизмы имплантации

Успешная имплантация требует наличия рецептивного эндометрия и нормальных взаимодействий между рецептивным эндометрием и зародышем.

Эндометрий состоит из железистого эпителия, стромы и лимфомиелоидных клеток. Для поддержки нормальной беременности, эндометрий должен дифференцироваться в децидуальную оболочку. У человека эндометрий превращается в децидуальную оболочку под действием гормонов, лимфоидных и трофобластных клеток. Любые события, которые могут повлиять на действие гормонов, лимфоидных или трофобластных клеток могут затормозить нормальное развитие децидуальной оболочки. Факторы, которые могут помешать децидуальной функции можно разделить на анатомические, гормональные и иммунные. К анатомическим дефектам, которым приписывается неблагоприятное влияние на децидуальную функцию, относятся полипы эндометрия, подслизистые узлы миомы и внутриматочные сращения. Вероятно, что дефекты Мюллеровых протоков (аномалии строения матки) не являются причиной выкидыша в первом триместре беременности. Гормональная недостаточность, связанная с выкидышем в первом триместре беременности, включает в себя недостаток прогестерона. В последние годы появились публикации, в которых рассматривается роль иммунной системы в успехе имплантации зародыша.

Во время имплантации клетки трофобласта обмениваются сигналами с клетками эндометрия и с лимфоидными клетками. Медиаторами этих сигналов являются цитокины и белки поверхности клеток. HLA-G, белок тканевой совместимости, экспрессируемый на поверхности клеток трофобласта, распознается лимфоцитами CD8+. Лимфоциты CD8+ секретируют цитокины, которые стимулируют рост и дифференцировку клеток трофобласта. По мере того как трофобластные клетки пролиферируют и проникают в эндометрий, они дифференцируются на внутренний слой цитотрофобласта и наружный слой синцитиотрофобласта. Все факторы, могущие помешать дифференцировке цитотрофобласта в синцитиотрофобласт, могут помешать нормальному развитию беременности. Было показано, что антифосфолипидные антитела (АФА) задерживают дифференцировку цитотрофобласта в синцитиотрофобласт, и их присутствие в сыворотке крови женщин связано с неблагоприятным исходом беременности.

Клетки трофобласта устойчивы к лизису цитотоксическими T-лимфоцитами и NK-клетками (естественными киллерами), но не резистентны к лизису активированными NK-клетками, или LAK-клетками (lymphocyte activated killer). Было показано, что целый ряд цитокинов подавляет активацию NK-клеток и их превращение LAK-клетки и предотвращает аборт у мышей. Этими цитокинами являются интерлейкин-3 (IL3), фактор, стимулирующий колониеобразование гранулоцитов и моноцитов (GM-CSF), фактор трансформации роста бета 2 (TGF-бета-2) и белок с молекулярной массой 34кДа, вырабатываемые клетками CD8+, имеющими рецепторы к прогестерону. Выработка этих цитокинов изучалась на местном уровне в области фетодецидуальной интерфазы, но есть данные, что имеется и системная активность данных факторов. На системном уровне данные факторы могут определяться в виде системных эмбриотоксинов с помощью теста на эмбриотоксичность. В крови можно определять и уровень NK-клеток (клеток CD56+). Повышение процента клеток CD56+ в крови был связано с ранним прерыванием кариотипически нормальной беременности. В связи с этим выявление повышенных концентраций в крови антифосфолипидов (а также других аутоантител, включая антитиреоидные и антиядерные антитела), повышенного процента клеток CD56+ и повышенного содержания эмбриотоксинов используется для выявление женщин, относящихся к группе риска наличия иммунологических факторов, способствующих неполноценной имплантации.

Диагностика неполноценной имплантации

Понимание механизма развития неполноценной имплантации позволяет применить более целенаправленный подход к выявлению факторов риска данного состояния. В настоящее время для выявления факторов риска используются определение в крови антифосфолипидных антител, процента циркулирующих клеток CD56+ и выявление циркулирующих эмбриотоксинов.

Для выяснения активности антифосфолипидных антител была проведена большая работа. Молекулы фосфолипидов выполняют адгезивную функцию при формировании синцитиотрофобласта. Иммуногенное состояние возникает при экспозиции поверхностных фосфолипидов (особенно фосфатидилсерина и фосфатидилэтаноламина в форме гексагональной фазы II). Антитела к этим фосфолипидам вмешиваются в процесс образования синцитиотрофобласта из цитотрофобласта, что ведет к задержке синцитиолизации цитотрофобласта. Данный механизм был предложен для объяснения патогенеза недостаточности имплантации. В настоящее время изучается роль других аутоантител в развитии неполноценной имплантации, включая антинуклеарные и антитиреоидные антитела.

Было показано, что моноциты децидуальной оболочки, которые имеют экспрессию CD56+, связаны с успехом имплантации. Дефицит естественных клеток-киллеров, имеющих фенотип CD56+, наблюдался в биоптатах из плацентарного ложа у женщин с угрожающим ранним выкидышем. Исследования на животных показали значение клеток CD56+ в предотвращении выкидыша через четыре дня после начала имплантации. В этой модели успех эмбрионального аллографта был связан с локальной суппрессии на уровне децидуальной оболочки факторами, выделяемыми клетками CD56+. В других исследованиях было высказано предположение, что для успеха репродуктивного процесса важна системная регуляция антитрофобластных клеток-киллеров. Было показано, что у женщин, страдающих привычным невынашиванием беременности, периферические NK-клетки участвуют в цитотоксических реакциях на трофобластные клетки собственных зародышей женщины.

Было показано, что концентрации циркулирующих клеток CD56+ коррелируют с успехом наступления беременности у бесплодных женщин. Процент циркулирующих клеток CD56+ больше 12 предсказывает отторжение кариотипически нормального зародыша со специфичностью 87% и с положительной предиктивной ценностью в 78%. Однако, хотя этот тест обладает высокой специфичностью, его чувствительность среди бесплодных женщин, которым проводится лечение вспомогательными методами репродукции, достаточно низка (54%), что указывает на то, что данное исследование не может выявить все периимплантационные потери среди данных супружеских пар (например, аномальные зародыши).

Целый ряд исследователей обнаружили эмбриотоксические факторы в крови женщин с репродуктивной недостаточностью. Было показано, что эти эмбриотоксины относятся как к высокомолекулярным (иммуноглобулины), так и к низкомолекулярным (цитокины) фракциям. В то время как в децидуальной ткани был выявлен широкий спектр растворимых медиаторов, способствующих имплантации, некоторые цитокины могут оказывать прямое или непрямое цитотоксическое действие на зародыш. Для выявления таких эмбриотоксинов был разработан специальный тест, использующий бластоцисты мыши. Этот тест прошел первые испытания и называется тестом на эмбриотоксичность.

Лечение неполноценной имплантации

Можно ожидать, что иммунотерапия может помочь повысить шансы рождения живого ребенка в случаях, когда иммунологические механизмы принимают участие генезе нарушения течения беременности. Однако иммунотерапия не может помочь в случаях, когда невынашивание связано с аномалиями зародыша. Это указывает на важность выявления именно тех пациенток, которым может помочь иммунотерапия. Понимание патогенетических механизмов нарушения имплантации позволяет применить сфокусированный подход к специфичности лечения. К тестам, которые могут быть использованы для выработки тактики лечения, относятся определение уровня антифосфолипидных антител, циркулирующих клеток CD56+ и циркулирующих эмбриотоксинов.

В недавнем исследовании Sher и сотр. сообщили, что АФА были обнаружены в крови 53% женщин с диагнозом органического заболевания таза, которым предполагалось проведение IVF. Назначение аспирина по 80 мг в день и гепарина по 5000 МЕ 2 раза в день значительно (p<0,05) улучшило частоту жизнеспособной беременности (49%) по сравнению с не леченной группой женщин с АФА (16%). Таким образом, у женщин с АФА, которым проводилось лечение методом IVF, было показано повышение частоты беременности на 33%.

Мы сравнили частоту положительного анализа на АФА у женщин с успешными и с безуспешными циклами IVF. Частота положительного анализа на АФА среди женщин с безуспешными циклами (26%) была значительно (p=0,007) выше, чем у женщин с успешными циклами (5%).

Недавние данные указывают, что лечение внутривенными иммуноглобулинами (IVIg) помогает удержать беременность у женщин с повышенным уровнем клеток CD56+ в крови. В данном исследовании 13 женщинам проводилось лечение IVIg и ни у одной из них не было выкидыша. Частота повышенных уровней циркулирующих клеток CD56+, связанных с исходом беременности у женщин, получавших и не получавших IVIg представлена в табл. 1. У женщин с уровнем CD56+ клеток выше 12%, частота благоприятного исхода беременности была значительно выше (p=0,0002) при назначении IVIg.

Эмбриотоксические факторы были выявлены в крови женщин с неудачными попытками IVF. Эти эмбриотоксические факторы могут вырабатываться активированными лимфоцитами после стимуляции трофобластом. Поскольку было показано, что лечение IVIg регулирует функцию как Т-, так и В-лимфоцитов, достаточно обосновано применение данного метода лечения у женщин с неполноценной имплантацией на фоне циркулирующих эмбриотоксинов. Лечение женщин с положительным тестом на эмбриотоксичность путем внутривенного введения иммуноглобулинов привело к рождению живых детей. Однако в этих исследованиях не было контрольных групп. Хотя резонно, что применение иммунотерапии, которая модулирует выработку цитокинов, должно быть эффективно для модулирования выработки цитокинов, проявляющих эмбриотоксическое действие, для уточнения эффективности иммунотерапии при привычном невынашивании беременности, связанном с циркулирующими эмбриотоксинами, требуются дальнейшие исследования.

После первых сообщений об успешной иммунотерапии постфертилизационной недостаточности (привычное невынашивание беременности), возник вопрос о возможности ее применения для лечения пре- и периимплантационной недостаточности. Постановка этого вопроса связана с наблюдением, что при имплантации важную роль играет воспалительная реакция. Факторы воспалительной реакции необходимы для успешной беременности. Некоторые из этих факторов имеются в плазме спермы. В исследованиях на животных было показано, что эти факторы потенцируют имплантацию. Но некоторые компоненты воспалительной реакции могут быть фатальны для беременности. Было показано, что некоторые заболевания, возникающие в результате воспалительных реакций, могут быть успешно лечены с помощью IVIg.

Сравнение частоты наступления беременности при применении инсеминации и при абстиненции в день переноса гамет у женщин, лечившихся от бесплодия с помощью IVF (53% против 23%) и GIFT (81% против 31%, p<0,01) показало благоприятное влияние инсеминации на исход лечения. В большом числе исследований на животных было показано, что это было связано не со сперматозоидами, а с фактором или с факторами плазмы спермы. Частота имплантации бластоцист у крысы на 4-й день псевдобеременности была значительно выше (91%) после инсеминации плазмы спермы, чем в контрольной группе (45%). В других исследованиях было показано, что частота имплантации у мышей, крыс и хомячков значительно снижается после хирургического удаления семенных пузырьков, но не после удаления вентральной части предстательной железы. Дальнейшие исследования на хомячках позволили предположить, что снижение процента имплантации после удаления семенных пузырьков является результатом более медленного деления клеток в процессе эмбрионального развития и гибелью зародышей. Удаление семенных пузырьков не влияло на частоту зачатий, а задержка делений наблюдалась через 72 часа после коитуса; имплантация происходила через 122 часа после коитуса.

В рандомизированном исследовании с использованием контрольной группы, в которой применялось плацебо, проводилось исследование влияния плазмы спермы на частоту имплантации. В исследовании участвовало 87 женщин, лечившихся по поводу бесплодия. 44 женщины получали влагалищные капсулы, содержащие плазму спермы, а 43 женщины получали плацебо на 7-й, 14-й и 21-й дни менструального цикла. У женщин, которые получали семенную плазму, ультразвуковое подтверждение имплантации наблюдалось чаще, чем у женщин, получавших плацебо (80% против 64%). Природа фактора или факторов плазмы спермы, потенцирующих имплантацию, пока не известна. Было показано, что имплантацию потенцируют такие факторы спермы, как полиамины, TGF-альфа и остеопонтин. После того как специфические усилители имплантации будут выделены из плазмы семени человека, они смогут быть использованы для лечения бесплодия, обусловленного постфертилизационной недостаточностью.

В нескольких исследованиях было показано повышение частоты имплантации по сравнению с применением плацебо у женщин, лечившихся по поводу бесплодия методом IVF, которым проводилось внутривенное введение иммуноглобулинов. Для ответа на вопрос о том, каким женщинам целесообразнее всего проводить лечение иммуноглобулинами было проведено исследование, в котором приняли участие женщины, у которых беременность не наступила после переноса в полость матки не менее 12 зародышей. Была выделена группа женщин, являвшихся эффективными производителями зародышей (более 50% оплодотворенных яйцеклеток и не менее 3-х зародышей, в каждом лечебном цикле). В данной группе беременность наступила у 56% пациенток. В группе неэффективных производителей частота наступления беременности составила всего лишь 5%. Частота имплантации составила 17% в группе эффективных производителей и 0% в группе неэффективных производителей (p=0,007). Частота живорождений на одну пациентку была существенно выше в группе эффективных производителей (44%), чем в группе неэффективных производителей (0%) (p=0,0002). Таким образом, вероятно, что усиление эффективности лечения бесплодия методом IVF с помощью IVIg наиболее вероятно у женщин, у которых в анамнезе был выкидыш кариотипически нормальным зародышем, выкидыши на доклинической стадии в анамнезе, у которых в процессе IVF оплодотворение наступает у более 50% яйцеклеток, и у которых в каждом цикле IVF образуется не менее трех зародышей.

Строение астроцита

Астроциты, или звездчатые глиоциты, – это многоотростчатые клети. Это самые крупные глиоциты  (их размеры  достигают 7 -25 мкм) и  они составляют 40% от всех  глиоцитов.
Астроциты  есть во всех отделах ЦНС:
  • в стволе мозга – 33 %.
  • в мозолистом теле – 54 %,
  • в коре больших полушарий  – 61.5 %,
Астроциты делят на две подгруппы:
1)   протоплазматические, или лазматические астроциты
2)   волокнистые, или фиброзные, или фибриллярные.
Протоплазматические астроциты встречаются  преимущественно в сером веществе ЦНС. Для них характерны многочисленные разветвления коротких,  сравнительно толстых  отростков, а также   низкое содержание глиального фибриллярного кислого белка (ГФКБ).
Волокнистые  астроциты располагаются в белом веществе ЦНС.  От них отходят длинные тонкие, слабо ветвящиеся  отростки  Для  них характерно высокое содержание  глиального фибриллярного кислого белка (ГФКБ).
4 функции астроцитов:
  • опорная  — подобно соединительной  ткани астроциты формируют каркас  для нейронов в спинном и головном мозге. В ходе эмбрионального развития  именно  астроциты служат опорными и направляющими элементами, вдоль которых происходит миграция развивающихся нейронов.
  •  разграничительная (транспортная и  барьерная) — астроциты образуют периваскулярные пограничные мембраны вокруг капилляров (отростки астроцитов охватывают снаружи капилляры в виде футляра)  с целью создания оптимального микроокружения нейронов.  Это основа гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), благодаря которому из крови в ткань мозга не  проникают многие  вещества.
Реализация барьерной  функций  астроцитов
•астроциты совместно с  олигодендроцитами  и другими элементами глии участвуют в образовании  поверхностной  пограничной глиальной мембраны, или  краевой глии мозга (она расположена под мягкой мозговой оболочкой)
• Отростки астроцитов  совместно  с эпендимоцитами участвуют  в формировании  пограничной глиальной  мембраны под слоем эпендимы. Эта мембрана  является компонентом нейро-ликворного барьера, который отделяет нейроны от  ликвора.
•Отростки  астроцитов   также участвуют  в образовании перинейрональных оболочек.  Такие оболочки окружают  тела нейронов, а также области синапсов. При этом отростки астроцитов изолируют тела нейронов и их дендриты, а также аксонные окончания, предотвращая тем самым влияние на них других нервных структур.
•Подобная изолирующая функция астроцитов в сочетании с другими их  функциями  обеспечивает оптимальное микроокружение нейронов.
•Во всех случаях барьерная функция астроцитов  реализуется следующим образом.
Отростки астроцитов своими расширенными участками распластываются на поверхности кровеносных капилляров или на поверхности нейрона, покрывая значительную часть соответствующей структуры и образуя так называемую астроцитарную ножку.
Астроцитарная  ножка расширяется до тех пор, пока не приблизится к другой такой же ножке, вступив с ней в контакт.
• Тем самым астроцитарные ножки образуют почти полную обертку вокруг капилляра, лишь иногда прерываемую глиальными клетками или отростками других клеток.
•Астроцитарные ножки целиком обертывают многие нейроны, оставляя свободными только область синапсов.
•Астроцитарные ножки располагаются также на базальной мембране, которая отделяет мозговую ткань от окружающей ее мягкой мозговой оболочки.
•Астроциты образуют мостики между капиллярами и эпендимой, выстилающей полости желудочков головного мозга.
Еще две функции  астроцитов
  • метаболическая (регуляторная) – астроциты поддерживают определенные  концентрации ионов К+ и медиаторов в микроокружении нейронов,  совершают метаболизм медиаторов – катехоламинов,  ГАМК, пептидов, аминокислот; захватывают медиаторы  из  щели и передают  их нейронам.
  • защитная (иммунная и репаративная)  – астроциты формируют различные  защитные реакции при повреждении нервной ткани – осуществляют  фагоцитоз (как нейтрофилы), перерабатывают чужеродное   вещество, проводят его процессинг и представляют антиген Т-   и В- лимфоцитам ( как макрофаги), продуцируют цитокины, т.е. модуляторы и регуляторы иммунных реакций ( подобно моноцитам  и Т-лимфоцитам). При воспалительных реакциях в ЦНС астроциты, разрастаясь, формируют на месте поврежденной ткани глиальный рубец.

Олигодендроциты и леммоциты

Олигодендроциты  —  это обширная группа разнообразных мелких клеток с короткими немногочисленными отростками.  В  коре больших полушарий их  содержится 29 %, в мозолистом теле – 40 %, в стволе головного мозга – 62 %.
Олигодендроциты находятся в  белом и сером веществе ЦНС.
В белом веществе ЦНС олигодендроциты располагаются рядами, вплотную к проходящим здесь нервным волокнам (интерфасцикулярно).
В сером веществе олигодендроциты расположены вдоль миелинизированных нервных волокон (перифасцикулярно), а  а также вокруг тел нейронов, образуя с ними тесный контакт (они  выступают здесь в роли клеток-сателлитов, или перинейрональных клеток)
Таким образом, олигодендроциты окружают тела нейронов, а также входят в состав нервных волокон и нервных окончаний.
В целом, олигодендроциты изолируют эти образования от соседних структур и тем самым способствуют проведению возбуждения.
Две основные функции олигодендроцитов:
1) образование  миелина как компонента изолирующей оболочки  у нервных  волокон в ЦНС. Это обеспечивает  изолированное проведение нервного импульса по нервным волокнам.  Такая функция интенсивно проявляется уже в эмбриональном периоде.
2) трофическая  функция, включающая и  участие в регуляции метаболизма нейронов, т.е. олигодендроциты  способствуют питанию нейронов, так как они часто становятся клетками-сателлитами тел нейронов
Возможно,  олигодендроциты участвуют  в регенерации (восстановлении) отростков нервных клеток
Леммоциты (шванновские клетки) в периферической нервной системе (подобно  олигодендроцитам ЦНС) участвуют в образовании нервных волокон, изолируя отростки нейронов. Они обладают способностью к выработке миелиновой оболочки .

Эпендима

Эпендимоциты образуют эпендимную  глию, или эпендиму (от греч. ependyma – верхняя одежда, т.е. выстилка).
Эпендима – это однослойная  выстилка (из  эпендимоцитов)  полостей желудочков мозга и центрального канала спинного мозга (в которых содержится спинномозговая жидкость,  или  ликвор)
•Помимо типичных  эпендимоцитов (или просто эпендимоцитов) выделяют  их разновидности:
•   хороидные зпендимоциты
•   танициты.
Хороидные эпендимоциты
(от греч. choroidea, или chorioidea – ткань, содержащая сосуды) —  это эпендимоциты, локализованные в области сосудистых сплетений, которые  участвуют  в образовании спинномозговой жидкости (ликвора). Хороидные эпендимоциты являются составной  частью  гемато-ликворного барьера.
Танициты – это  специализированные клетки  эпендимы  в латеральных  участках  стенки III желудочка, инфундибулярного кармана, срединного возвышения.  Они поглощают  вещества из ликвора  и транспортируют их  по своему отростку  в просвет сосудов  гипофиза,  обеспечивая тем самым связь между  ликвором, находящимся в просвете желудочков мозга,  и кровью.
Функции  эпендимной  глии,
1) опорная (за счет  базальных отростков)
2)  образование барьеров – нейро-ликворного (с высокой проницаемостью) и гемато-ликворного,
3) ультрафильтрация компонентов ликвора,
4) участие в репаративных процессах ЦНС,  в реализации трофической  и защитной функции.